36名村醫集體辭職,解決“層層克扣”問題還不夠
日期:2019-07-31 瀏覽
2018年全國村醫數量從90.1萬下降到84.5萬,一年就減少了5萬余人,幅度可謂驚人。

文 | 丁陽

河南省通許縣“朱砂鎮36名鄉村醫生辭職報告”引發熱議,今日又曝出另一鄉28名村醫集體辭職,國家衛健委已表態要調查核實情況。不管通許縣政府通報否認的“層層克扣”等現象是否存在,村醫問題都值得深入討論。

不管有沒有“層層克扣”,村醫大幅減少都是阻擋不了的歷史趨勢

在網傳的這封“朱砂鎮全體鄉村醫生辭職報告”中,關于不想做的理由,是這么說的——“由于我們工作壓力越來越大,上級撥款越來越多,到村醫手里的錢越來越少,工資發放不到位,上級層層克扣,現在我們村醫已經生活不能自理(保)”,而昨日曝光的“大崗李鄉全體鄉村醫生辭職報告”用了完全一樣的措辭。

目前尚不清楚,當地縣政府對于“層層克扣”等問題,是如何一天之內就查了個水落石出,直接定性“不存在”的。但可以相信的是,這36+28個人在這個“辭職報告”上賭上前途的簽字,絕對不會是無緣無故的。從諸多關于村醫群體的報道來看,“辭職報告”中的許多描述,符合這一群體的現狀。

事實上,村醫群體在過去這幾年已經出現了大幅度減少。據國家衛健委不久前發布的統計公報,2018年基層醫療網底格局發生極大調整,以村衛生室為代表的村級診療發生歷年來最大變化——村衛生室一年減少了10056家,是歷年來下滑最嚴重的一次;村醫數量從90.1萬下降到84.5萬,一年就減少了5萬余人,幅度可謂驚人。

引自公號“基層醫師公社”

引自公號“基層醫師公社”

2015年人民日報上的一篇報道,很好地描述了村醫群體是一種怎樣的狀況,“經常‘頂著月亮數星星’,最少單程7公里,最遠來回要跑20多公里——50歲的蒼溪縣石門鄉寨王道忠竟是該鄉’最年輕’的村醫”,“一年辛苦到頭,腰包里也剩不了幾個子兒”,“工作強度大,收入較低,養老無保障,年輕醫生大多不愿當村醫。村醫含金量低,缺乏吸引力。”

目前鄉村醫生的現狀,就是在崗的以五六十歲的村醫甚至六七十歲的村醫為主,三四十歲的村醫占小部分,青年村醫幾乎難覓其蹤。一個村衛生室平均不到兩個村醫,很多情況下只有一個老年村醫還在苦苦支撐。有觀察人士明確斷言,“末代村醫”時代的到來已經是一個逃避不了的事實,目前在崗而且只拿著一張鄉村醫生資格證的群體將成為“末代村醫”。(明鏡《末代村醫!》)

村醫的離開,與以公共衛生服務為中心的醫改方向有很大關系

對于“36名村醫集體辭職”這則新聞,多數網友都表現出同情,但也有一些網友留言表示不解,說他們那的醫生在村里開診所,吃香喝辣賺得還不少。這個現象其實觸到了問題的根源。

當代中國農村的村醫,有不少是上個世紀70年代從醫的赤腳醫生,改革開放以來,隨著我國衛生醫療體制的不斷改革,村醫的工作模式也在不斷調整。在近年開展的新醫改

之前,很多地方的村醫也像城市那樣,是“以藥養醫”模式,村衛生室的村醫基本上不需要政府來養活自己。有報道稱,村醫可以通過銷售藥品獲得一定的利潤,藥品提成占總收入的80%多。

而隨著新醫改的推進,醫改的方向從以疾病為中心逐漸轉為以人民群眾健康為中心,國家先后出臺了國家基本公共衛生服務項目、家庭醫生簽約服務,這些公共衛生服務項目占用了村醫大量時間,包括建檔、隨訪、慢病管理、簽約等工作,以及最近健康扶貧工作。在這樣的情況下,村醫們的收入結構也產生了較大變化,由原來以業務收入為主轉變為以政府補助為主。

自然,以政府補助為主是賺不了太多錢的,所以,隨著國家對社會辦醫加大扶植力度,一部分有能力的村醫在考取執業醫師資格證書或中醫專長證書后,脫離了村衛生室,自己開辦了個體診所,甚至一些村衛生室也換上了診所的招牌,公立機構變了成私有。他們的工作,就以看病為主,不管是靠賣藥還是賣服務,總之是靠能力在農村醫療市場中掙錢。據國家衛健委統計公報,這類私營機構和醫生,數量在不斷增加。他們也就是前述網友看到的,收入相對體面的診所和醫生。

繼續在村衛生室當村醫的,自然是那些年紀相對較大,業務能力也相對單一的人,但占用他們大量時間的公共衛生服務項目,卻真的不輕松。人民日報那篇關于村醫的報道中,是這么說的——

“公共衛生服務事不少,按小項算有四五十項,要費很多時間。村里0至7歲兒童共120人,需要計劃免疫接種。每月25日是計劃免疫接種的日子,有的家長會按時帶孩子來,有的需要打電話提醒。村民的高血壓、糖尿病等慢性病需要管理。一些村民行動不便,李軍發要上門服務。村里10多位老人患有高血壓、糖尿病等慢性病,李軍發每個月都要上門回訪,給她測血壓、血糖等。李軍發所在的村有925人,每個村民每年公衛費用40元,其中16元給村醫當報酬。”

這收入有多少呢?“每月公共衛生工作收入大概有1000多元,所占比重為每月收入的70%。”

還需要指出的是,村醫從事的公共衛生服務盡管非常重要,但實際是相當枯燥、缺乏成就感的工作,有學者曾如此描述——

“公共衛生面向人群的宏偉宗旨需要通過宏大的國家機器落實,具體的任務分散在機器的各個組件中,流水線上執行任務的人難以看到這龐然大物將去向何方,亦不知自己筆下的數字指向何處。任務被切成組件,任務的意義也隨之散落。村醫們認可慢病管理和婦幼衛生工作,因為狀況穩定的病人、健康出生的孩子使他們提供的服務顯現出了一種能帶有成就感的意義。數據、報表、檔案讓他們案牘勞形,卻又一無所獲。”

支撐村醫們奉獻精神的,有時候不過是一種無奈,一種麻木。有位叫“梅姐”的村醫在采訪時表示,有朝一日如果能熬到政策眷顧,等到社保養老,她就能毫無遺憾地不干了,“現在不過是二十年已經投進去,沒達到期望不愿意提前撒手、事后后悔而已。”隨著這一代村醫的老去,以及養老政策的普及,村醫群體的衰落幾乎是必然。

農村還離開不了村醫體系的運轉,將其維持需要國家有效率地投入

城市人群在提及村醫群體時,總是會強調村醫們的風險精神,“最美村醫”“大愛無疆”,等等。這種同情心以及相應的物質上的支援,無疑是非常重要的。包括這次的辭職事件,相信在輿論的極大關注下,有關部門能夠提升調查層級,并一定程度上滿足村醫們的訴求。

不過人們或許也該意識到,部分村醫們的離去,一定程度上也是歷史的進程。

那么,村衛生室是否都該改制,那些還沒到退休年紀的村醫,是否都該轉型去私營診所?這也不盡然,也不現實,畢竟,不是人人都能吃市場這碗飯的。而且,從事公共衛生服務,是村衛生室不可取代的功能。

可能會有人有疑問了,為何當初村醫要從以治病為中心轉型為以公共衛生服務為中心?這是國家的衛生健康目標決定的。人們想要健康、長壽,不是有病治病就行的,很大程度上決定于健康管理、慢病防治等,對于農村而言,偏市場化的私人診所做這些工作是無利可圖的,需要國家提供公共衛生服務,村衛生室,村醫都必不可少。

在這樣的情況下,想要這套體系維持運轉,就需要有效率地投入。國家要精簡機構,防止層層克扣——本次村醫集體辭職事件理當徹查。要想辦法讓人們意識到公共衛生事業的重要性,這樣才能加大投入,讓村醫群體有更好的收入,有尊嚴的生活,才能有耐心在崗位上繼續奉獻。

同時,要想辦法給這套體系盡量增加市場定價的因素——有學者提議,村醫在提供基本醫療服務時,也應該收取一定的服務費,即原來所謂的掛號費,或曰診療費、藥事服務費。這些費用醫保可以報銷絕大部分,病人承擔少部分。浙江、江蘇等地已經開展好些年頭,村醫也能夠增加一些收入。

第4531期

轉載:騰訊 今日話題 文 | 丁陽

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